Lapsiasiavaltuutettu

Lausunto sosiaali- ja terveysministeriölle 14.11.2008

Viite    Neuvolatoimintaa, koulu- ja opiskeluterveydenhuoltoa sekä lasten ja nuorten ehkäisevää suun terveydenhuoltoa koskeva asetusluonnos, työryhmän muistio (sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2008:37)

Asia    Lapsiasiavaltuutetun vastaus lausuntopyyntöönne STM038:00/2007   


Keskeiset ehdotukset

Työryhmä on laatinut tehtävänantonsa mukaisesti asetusluonnoksen, jossa säädetään terveysneuvonnan sisällöstä äitiysneuvolapalveluissa, terveysneuvonnan ja terveystarkastusten sisällöstä ja määrästä lastenneuvolapalveluissa sekä ehkäisyneuvonnassa, oppilaan terveyden seuraamiseen ja edistämiseen kuuluvien neuvonnan ja tarkastusten sisällöstä ja määrästä kouluterveydenhuollossa sekä terveydentilan toteamista varten tarpeellisesta erikoistutkimuksesta ja opiskeluterveydenhuollon tarkemmasta sisällöstä sekä lasten ja nuorten ehkäisevästä suun terveydenhuollosta. Asetuksen on ehdotettu tulevan voimaan 1.7.2009, kuitenkin siten, että kunta olisi velvollinen järjestämään asetuksessa tarkoitetut määräaikaiset terveystarkastukset viimeistään 1.1.2011.

Lausunto
  
Asetusluonnoksesta yleisesti

Lapsiasiavaltuutettu pitää erittäin kannatettavana ja tarpeellisena sitä, että neuvolan, kouluterveydenhuollon ja opiskelijaterveydenhuollon tarkastusten määrästä ja laadusta säädetään asetuksella. Asetusluonnos on pääosin erittäin hyvä ja esitetyllä tavalla lasten ja nuorten ehkäiseviä terveyspalveluja voidaan toteuttaa entistä suunnitelmallisemmin sekä yhtenäisemmin. Lasten yhdenvertaisuuden puutteisiin on kiinnittänyt huomiota myös YK:n lapsen oikeuksien komitea Suomelle antamissaan suosituksissa ja kehittämiskohteissa (suositukset 11 ja 12, koskien lapsiin kohdistettavia voimavaroja).

Lapsiasiavaltuutetun aiemmassa lausunnossa esittämät näkökohdat YK:n lapsen oikeuksien sopimuksesta, lasten omasta osallistumisesta ja kuulemisesta sekä median käytön neuvonnasta on otettu hyvin huomioon.  

Täydennyksenä työryhmän ehdotuksiin lapsiasiavaltuutettu ehdottaa eräitä yksityiskohtaisia parannusehdotuksia. Nämä koskevat:

• lapsen itsenäisen haastattelun tärkeyttä,

• psykologin haastattelun lisäämistä 8. luokan oppilaan laajaan terveystarkastukseen,
• suun terveystarkastusten määrän lisäämistä,
• oppilaiden ja vanhempien roolin täsmentämistä kouluympäristön ja työolojen arvioinnissa
• sosiaalityön kotipalvelun lisäämistä erityistä tukea koskevaan 8 pykälään,
• kotikäyntien merkitystä sekä
• vanhempien päihteidenkäyttöä koskevia perusteluja.

Lapsen kohtaaminen neuvolatyössä

Lapsiasiavaltuutettu katsoo asetusluonnoksen sisältävän monia lapsen osallistumisen kannalta myönteisiä sisältöjä. Pykälässä 2 on todettu, että palveluja järjestettäessä tulee kiinnittää huomiota lapsen ja nuoren sekä koko perheen osallistumiseen. Koko perheen mukanaolon korostaminen on myös tärkeää. Laajan ja määräaikaisen terveystarkastuksen sisällön määrittely on perusteellista. Vielä selkeämmin tulisi kuitenkin tuoda esiin, että laajaan terveystarkastukseen tulee kuulua myös lapsen tai nuoren oma haastattelu, joka tulee tietysti toteuttaa lapsen iän ja kehitystason mukaisesti.

s. 28  asetuksen 4 § esitän lisättäväksi: Laajaan terveystarkastukseen sisältyy lapsen tai nuoren terveystarkastuksen ja haastattelun lisäksi huoltajien haastattelu ja koko lapsiperheen hyvinvoinnin selvittäminen....

s. 30 perustelut: Terveystarkastuksissa tuleekin hyödyntää sekä lapsen itsensä ja lapsen vanhempien esille tuomia asioita, että varhaiskasvatuksen henkilöstön....

Lapsen ja nuoren omalla kuulemisella voidaan varmistua siitä, että lapsen osallistumista pidetään tärkeänä ja lapsen mielipiteillä omassa asiassaan on merkitystä ja että niitä kuunnellaan. Eräissä erityistilanteissa on erityisen tärkeää (väkivalta, vanhempien päihteiden käyttö, kaltoinkohtelu) että lapsi voi itsenäisesti kohdata terveydenhoitajan.

Lasten osallistumismahdollisuuksien lisäämiseksi erilaiset koulutustarpeet terveydenhuollon henkilökunnan keskuudessa tulee kartoittaa. Tämä tarkoittaa myös osaltaan kustannuksia terveydenhuollon toimialalle. Asetuksen vaikutukset kunnille olisi myös hyvä kartoittaa tarkemmin, koska se tukisi kunnan riittävää valmistautumista asetuksen edellyttämiin toimenpiteisiin.

Määräaikaiset terveystarkastukset ja nuoren mielenterveys

Lapset ja nuoret ovat itse tuoneet esille että kynnys hakeutua mielenterveyspalveluihin voi olla liian korkea jo pelkästään siitä syystä, että koulupsykologipalvelut eivät ole heille useinkaan tuttuja ja itse koulupsykologi voi olla harvoin läsnä kouluyhteisössä. Kynnyksen madaltamiseksi tulee kaikille yläkouluikäisille järjestää mahdollisuus tavata ja keskustella koulupsykologin kanssa. Tämä soveltuu hyvin 8. luokan laajan terveystarkastuksen yhteyteen. Samassa yhteydessä kartoitetaan asetuksen mukaan nuoren jatkokoulutussuunnitelmia ja tulevaisuuden näkymiä.

Esitän lisättäväksi s. 34 pykälä 5, kohta 4) Kahdeksannella luokalla toteutettavan laajan terveystarkastuksen yhteydessä oppilaalle tulee järjestää keskustelu koulupsykologin kanssa.

Määräaikainen suun terveystarkastus

Työryhmä on ehdottanut määräaikaisen suun terveystarkastuksen järjestämistä ensimmäisellä, viidennellä ja kahdeksannella vuosiluokalla (ehdotetun asetuksen 5 §:n 1 momentin 4-kohta).

Suun terveydentilan arviointia tulisi kuitenkin tehdä useammin, ottaen huomioon suun terveydessä tapahtunut, huonompaan suuntaan mennyt kehitys. Esimerkiksi kansallisesta CEHAP-selvityksestä (Lasten ympäristö ja terveys, KTL:n julkaisuja 11/2007) ilmenee, että lasten hammasterveys parani 1970-luvulta aina 1990-luvun loppuun, mutta kuitenkin viisivuotiaiden lasten määrä, joilla on reikiä hampaissa, lisääntyi jo 2000-2003 välisenä aikana (Nordblad ym. 2004). Tästä syystä suun terveystarkastus tulisikin järjestää peruskouluikäiselle lapselle ja nuorelle vähintään joka toinen vuosi, esimerkiksi parittomilla vuosiluokilla.

Ehdotan seuraavaa muutosta s. 34 5 § kohta 4) määräaikainen suun terveystarkastus tulee järjestää oppilaalle joka toinen vuosi.

Edellä mainittuja muutoksia koskevat lisäykset tulee tehdä vastaavasti perustelumuistioon s. 41:
-2. kappale: 8. luokan laajan terveystarkastuksen yhteydessä tulee järjestää koulupsykologin haastattelu
-3. kappale: Oppilasta tulee laajan terveystarkastuksen yhteydessä haastatella myös itsenäisesti.
      
Oppilaiden näkemysten huomiointi 7 §:n perusteluissa

Kouluyhteisön ja opiskeluympäristön terveellisyyden ja turvallisuuden valvontaa koskevassa 7 §:ssä on todettu että työolot tulee tutkia yhteistyössä myös oppilaiden tai opiskelijoiden kanssa.

Perusteluissa asia on muotoiltu toisin eli perusteluiden toiseksi viimeiseen kappaleeseen tulee lisätä: koulujen työolot tulee tutkia joka kolmas vuosi yhteistyössä koulun, ja sen oppilaiden tai opiskelijoiden, kouluterveydenhuollon....

Toisaalta perusteluissa mainitaan että selvitykseen voidaan kutsua myös vanhempien edustaja, mikä on hyvin tarpeellista ja tärkeää. Tämä tulisi todeta myös pykälässä eli lisätä 7 §: Selvitykseen kutsutaan myös vanhempien edustaja.

Sosiaalityön kotipalvelun huomioiminen erityisessä tuessa

Perheen erityisen tuen tarvetta on käsitelty asetusluonnoksen 8 §:ssä. Yhteistyötahoihin tulee lisätä sosiaalityön kotipalvelu. Nyt yhteistyötahona on mainittu lastensuojelu. Lastensuojelun perhetyö on kuitenkin sisällöltään yleensä erilaista kuin lapsiperheiden kotipalvelu joka on tarkoitettu matalan kynnyksen tueksi perheen tilapäisissä vaikeissa tilanteissa. Tällaisia voivat olla esimerkiksi vanhemman sairastuminen (esim. äidin masennus), monilapsisen perheen erilaiset tilanteet (äidin raskauden loppuvaihe, synnytys ja sen jälkeinen aika), vauvan vaikeahoitoisuus, vanhemman uupumus ja jaksamattomuus sekä vaikea erotilanne.  

Kyseessä on sosiaalihuoltolain 17,  20 ja 21 §:n sekä lastensuojelulain 36 §:n mukainen mainittu palvelu, jota kunnan tulee järjestää.  Useat kunnat ovat kuitenkin vähentäneet tai jopa kokonaan luopuneet palvelusta, mitä ei voi pitää lain mukaisena.

Etelä-Suomen alueelta tietoa palvelutilanteesta voi nähdä esimerkiksi lääninhallituksen tekemästä  selvityksestä:

Kotipalvelun tarpeen arvioiminen soveltuu erittäin hyvin neuvolatyön yhteyteen, jossa myös kotona lapsia hoitavia perheitä tavataan säännöllisesti.

Kotipalvelun tarve tulee säännönmukaisesti arvioida neuvolassa etenkin lapsen syntymän jälkeen.

8 §:ään tulee lisätä    
5)  sosiaalihuoltolain mukaisen perheen kotipalvelun tarpeen arviointi joka tulee tehdä säännönmukaisesti lapsen syntymän jälkeen

Lisäksi pykälän 8 perusteluissa s. 48 oleva sana "lastenkodissa asuvien" tulee korvata laajemmalla ilmaisulla kuten esimerkiksi "sijaishuollon piirissä olevien".

s. 49 toisessa kappaleessa käsitellään lastensuojelun perhetyön kotikäynneistä ja hyvistä tuloksista. Tähän yhteyteen tulee lisätä myös lapsiperheiden kotipalvelun tarpeen arviointia ja sen merkitystä koskeva kappale. Esimerkiksi kappale voisi kuulua seuraavasti:

"Lapsiperheiden elämässä on monia tilanteita, joissa tarvitaan arjen yllättävissä vaikeuksissa ulkopuolista kodinhoitoapua, vaikka perhe ei olisikaan lastensuojelun tarpeessa. Tällaisia vaikeuksia voivat olla äidin masennus tai muu vanhemman sairastuminen, monilapsisen perheen erityistilanteet, vauvan vaikeahoitoisuus tai vaikea erotilanne.

Sosiaalihuoltolain 17 §:n mukaan kunnan on huolehdittava myös kotipalvelun järjestämisestä. Lain 20 §:n mukaan sillä tarkoitetaan mm. lasten hoitoon ja kasvatukseen sekä muuhun huolenpitoon kuuluvien tehtävien ja toimintojen suorittamista ja niissä avustamista. Palveluja annetaan sosiaalihuoltolain 21 §:n mukaan mm. perhetilanteen, rasittuneisuuden, alentuneen toimintakyvyn, sairauden, synnytyksen, vamman tai muun vastaavan syyn takia.  Lastensuojelulain 36§:n mukaan lastensuojelun ehkäisevään työhön ja myös avohuollon tukitoimiin kuuluvat sosiaalihuoltolain 17 §:n mukaiset kotipalvelut.

Neuvolassa tulee perheitä kohdattaessa arvioida kotiavun tarve ja etenkin se tulee tehdä synnytyksen jälkeen. Erityistä huomiota tulee kiinnittää monilapsisiin ja monikkoperheisiin."

Kotikäyntien merkitys

Kotipalvelun ohella lapsiasiavaltuutettu haluaa korostaa terveydenhoitajan kotikäyntien merkitystä. Ongelmien ennaltaehkäisyn kannalta on tärkeää, että perheet saavat tukea erilaisiin ongelmatilanteisiinsa perheelle sopivalla tavalla. Palvelujen tulee olla helposti lähestyttäviä, ja työmuodot tulee ulottaa perheen kotiin asti. Paikallisten, lähellä olevien palvelujen ja tukiverkostojen merkitys on korostunut viimeisten vuosikymmenten yhteiskuntakehityksen vuoksi.

Perheelle tarjottavan terveysneuvonnan yläotsikon alle sijoitettu kotikäyntien tärkeys on hyvin huomioitu esimerkiksi asetusluonnoksen 10 §:ssä, kotikäyntien mahdollisuus tulee huomioida myös myöhemmin perheen elämässä, eli kotikäynti saattaa olla yhtä tärkeä, syntyipä perheeseen ensimmäinen tai neljäs lapsi. Neuvolatyön merkitystä kotikäyntien osalta korostaa myös se, että suuri osa alle kouluikäisistä lapsista hoidetaan kotona, jolloin neuvolan terveydenhoitajan tapaaminen voi olla ainoa perheen viranomais- tai palveluyhteys.

Vanhempien päihteidenkäyttö

Sivulla 53 on perusteluissa käsitelty vanhempien päihteidenkäyttöä. Esitän selvyyden vuoksi lisättäväksi sivun 7 riville "sekä vanhempien että nuoren  liialliseen alkoholinkäyttöön  puuttumiselle eli mini-interventiolle varhaisessa vaiheessa".

Seuraavaan kappaleseen tulee varautua lisäämään sosiaali- ja terveysministeriön ns. päihdeäitityöryhmän ehdotukset. Ryhmän työ päättyy vuoden lopussa. Neuvolan kykyä tunnistaa äitien alkoholinkäyttöä odotusaikana tulee tehostaa ja varmistaa hoitoon ohjaaminen.

Seuraavan kappaleen osalta haluan korostaa, että lapsille voi aiheutua haittaa paitsi alkoholin suurkulutuksesta myös vanhempien satunnaisemmasta harkitsemattomasta alkoholinkäytöstä. Tästä syystä tekstiin tulee lisätä esimerkiksi:

Vanhemmille tulee antaa tietoa vanhempien alkoholinkäytön lapsille aiheuttamista haitoista sekä myös siitä, miten lapset yleisesti kokevat aikuisten alkoholin käytön. Vanhempien harkitsematon alkoholinkäyttö voi olla lasten kannalta haitallista myös silloin kun ei ole kyse varsinaisesta alkoholin "suurkulutuksesta".

Asetuksen perusteluissa on kiinnitetty huomioita aivan oikein perheen riitoihin ja parisuhteeseen. Ehdotan kuitenkin että s. 54 sana "avioristiriitoja" korvataan sanalla "parisuhteen ristiriitoja". Samoin sivulla 56 toisessa kappaleessa todetaan että avioerojen määrä on kasvanut. Samassa voitaisiin todeta että "avo- ja avioerojen" määrä on kasvanut. Avoliitot ovat tilastojen mukaan lasten kannalta selvästi epävakaisempia kuin avioliitot.

 
Jyväskylässä 14. päivänä marraskuuta 2008
                

Lapsiasiavaltuutettu    Maria Kaisa Aula
Lakimies   Johanna Aalto