Lapsiasiavaltuutettu

Lapsiasiavaltuutetun lausunto sosiaali- ja terveysministeriölle 30.10.2008

Viite    Terveydenhuoltolakityöryhmän mietintö 2008:28

Asia    Lausuntopyyntönne 15.8.2008 terveydenhuoltolakityöryhmän mietinnössä esitetyistä ehdotuksista, lapsiasiavaltuutetun lausunto 

Keskeiset ehdotukset

Terveydenhuoltolakityöryhmä teki ehdotuksen kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain yhdistämiseksi uudeksi terveydenhuoltolaiksi. Tavoitteena on perusterveydenhuollon vahvistaminen, palvelujen saatavuuden ja tehokkaan tuottavuuden, asiakaslähtöisyyden paraneminen ja terveyserojen kaventaminen. Tehtävään kuului myös sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyön lisääminen, mutta esitys koskee vain terveydenhuollon järjestelmää.

Työryhmän konkreettisena ehdotuksena on uusi palveluiden järjestämismalli, jossa kunnat voisivat valita kahdesta mallista. Molempiin sisältyy perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon parempi integraatio. Järjestämisvastuu säilyy edelleen kunnalla.

Ensimmäisessä mallissa kunta voisi järjestää kansanterveystyön itse tai muodostamalla toisten kuntien kanssa yhteistoiminta-alueen, joka vastaisi kansanterveystyöstä. Kansanterveystyössä tulee Paras-lain mukaisesti olla vähintään 20.000 asukkaan väestöpohja. Vähintään 150000 asukkaan ja kaikki saman yhteistoiminta-alueen kunnat kattava sairaanhoitopiiri (ns. laajan väestöpohjan kuntayhtymä) vastaisi puolestaan erikoissairaanhoidosta.  Tässä mallissa kuntaan tai yhteistoiminta-alueelle tuotaisiin erikoissairaanhoidon palveluita sopimuksen mukaan. Erikoisairaanhoitopiiriin perustetaan perusterveydenhuollon yksikkö. Sairaanhoitopiirin tulee olla kuntien sosiaalitoimien kanssa tarpeellisessa yhteistyössä.

Toisessa mallissa kunnat muodostaisivat kuntayhtymän jota kutsutaan terveyspiiriksi.  Se vastaisi yhtä aikaa sekä kansanterveystyöstä että  järjestämissopimuksessa sovitusta osasta erikoissairaanhoitoa (esim. perustason erikoissairaanhoito, vaativa erikoissairanhoito).   Terveyspiirin tulee olla yhteistyössä sosiaalihuollon kanssa. Muun osan erikoissairaanhoidosta (lähinnä erityistason erikoissairaanhoito) vastaisi erityisvastuualue, jonka alueella on yliopistollinen sairaala.

Erikoissairaanhoitopiiri ja terveyspiiri olisivat toiminnoltaan sekä  suunnittelu- ja yhteistyövelvoitteiltaan paljolti rinnaisteisia, mutta terveyspiiri hoitaisi siis samalla myös jäsen kuntiensa koko kansanterveystyön.

Jos kunnat eivät pääse keskenään sopimukseen tai muut edellytykset eivät täyty, valtioneuvosto voi määrätä kunnan yhteistoiminta-alueeseen tai terveyspiiriin. Perusvastuu toiminnan järjestämisestä pysyy kunnalla.

Sosiaali- ja terveysministeriö päättää lisäksi erityisvastuualueiden työnjaosta maan sisäisesti eli joitakin vastuualueita voidaan keskittää tiettyihin yliopistosairaaloihin.

Uudessa laissa velvoitettaisiin kunnat laatimaan poikkihallinnollinen suunnitelma terveyttä edistävistä ja terveysongelmia ehkäisevistä toimista ja niiden toteutumisen seurannasta. Sairaanhoitopiirillä ja terveyspiirillä on myös terveyden edistämisen velvoita.

Potilaalle annettaisiin mahdollisuus valita erityisvastuualueella terveydenhuollon toimintayksikkö, jossa häntä hoidetaan. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon potilasasiakirjoista muodostuisi terveydenhuollon potilastietorekisteri.

Lausunto    

Lapsiasiavaltuutettu arvioi lakiehdotusta erityisesti YK:n lapsen oikeuksien sopimuksen näkökulmasta sekä lapsen oikeuksien komitean Suomelle antamien suositusten perusteella.  YK:n lapsen oikeuksien sopimuksen 29 artiklan mukaan lapsella on oikeus parhaaseen mahdolliseen terveydentilaan sekä sairauksien hoitoon ja kuntoutukseen (artiklat ja YK:n lapsen oikeuksien komitean suositukset liitteenä 1).

Sopimuksen 3 artiklan kaikessa lapsia koskevassa lainsäädännössä, on ensisijaisesti otettava huomioon lapsen etu. Lisäksi sopimuksen 12 artiklan mukaan lapsella on oikeus tulla kuulluksi ja ilmaista mielipiteensä häntä koskevasta asiasta.

Sopimuksen toteutumista arvioiva YK:n lapsen oikeuksien komitea on useaan otteeseen (viimeksi v. 2005) suosittanut vahvempia toimia lasten ja perheiden palveluiden laadun ja saatavuuden yhdenvertaisuuden takaamiseksi. Kuntien välisten suurten erojen palveluiden laadussa ja saatavuudessa voi sanoa olevan merkittävin puute lasten oikeuksien toteutumisessa Suomessa. Komitea on suosittanut myös lasten ja nuorten terveyden edistämisen tehokkaampia toimia sekä lasten ja nuorten mielenterveyspalveluiden kohentamista.

1. Yleisarvio lakiehdotuksesta

Lapsiasiavaltuutettu pitää lain tavoitteita myönteisinä ja YK:n lapsen oikeuksien sopimuksen toteutumista edistävinä.  Ehdotuksella tavoitellaan toimintamalleja, jotka toimisivat terveydenhuollon asiakkaan kannalta kokonaisuutena nykyistä järjestelmää paremmin. 

Lapsen edun periaatetta ei ole kuitenkaan laissa tai sen perusteluissa erikseen mainittu. Lakiehdotuksen perustuslakia koskeviin viittauksiin yksilön itseään koskevaan päätöksentekoon osallistumisesta tulisi lisätä 14.3 §:n ohella myös lapsia erikseen koskeva perustuslain 6 §:n 3 momentti.

Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon palvelujen kiinteämpi yhteys lakiehdotuksessa on ehdotuksessa hyvin perusteltu ja lapsen edun mukainen. Toiminnan painopistettä halutaan siirtää terveyskeskuksiin sekä korjaavasta toiminnasta terveyttä ja hyvinvointia edistävään ja ongelmia ehkäisevään toimintaan.

Tavoitteena on myös terveyden ja sosiaalihuollon tiiviimpi yhteys. Lasten psykososiaalisten palveluiden kokonaisuuden suunnittelussa, johtamisessa ja tuottamisessa sekä lastensuojelupalveluiden järjestämisessä tarvitaankin huomattavasti nykyistä parempaa yhteistyötä (vrt. Lääninhallitusten selvitys peruspalveluiden tilasta Valtiovarainministeriön julkaisuja 23/2008). Lapsen ja perheen ongelmat eivät useinkaan rajaudu hallinnonaloittain.

Lain myönteisenä mahdollisuutena on palvelujen tuottaminen suuremmalle väestöpohjalle, jolloin erityistä osaamista vaativien palveluiden tuottaminen onnistuu paremmin. Potilaan valinnanvapauden lisääminen sekä työssäkäyntialueeseen perustuvat erilaisten piirien alueratkaisut ovat myös myönteisiä lasten ja heidän vanhempiensa kannalta.

Lakiehdotus keskittyy rakenteisiin, eikä asiakkaaseen ja palvelun sisältöön

Riskinä lain tavoitteiden toteutumisen ja lapsen oikeuksien kannalta on kuitenkin se, että ehdotetut muutokset ovat painotetusti hallinnollisia ja rakenteellisia uudelleenjärjestelyitä, joiden vaikutukset palveluihin ja niiden asiakaslähtöisyyteen käytännössä jäävät paljolti kuntien ja yhteistyöalueiden ratkaisujen varaan. Laki ei varmista lasten yhdenvertaisen kohtelun paranemista terveyspalveluissa. Myöskään sosiaalihuollon kanssa tehtävään yhteistyöhön ei ehdoteta konkreettisia uusia säädöksiä tai velvoitteita.

Terveyden edistämisen ja ehkäisevän työn kohentaminen jää kunnan suunnitelman varaan. Normiohjauksen mahdollisuus jopa heikkenee koska lakiehdotus ei sisällä nykyisen kansanterveyslain mukaista mahdollisuutta neuvola, kouluterveyden ja opiskelijaterveydenhuollon tarkemmasta säätämisestä asetuksella.

Lapselle erityisen tärkeiden lähipalveluiden säilymistä lähellä ei pystytä nyt ehdotetulla lailla varmistamaan vaan se jää kuntien ratkaisujen varaan.

Asiakkaan ja kansalaisen kannalta myös palveluiden järjestämisen selkeys ja järjestelmän läpinäkyvyys on tärkeää. Ehdotettu kahden erilaisen mallin järjestely ja kunkin tahon vastuut voivat olla melkoisen vaikeasti hahmotettavia. Myös kuntien päättäjien kannalta kokonaisuuden hahmottaminen voi olla vaativaa muille kuin alan erityisosaajille. Tämä vaikeuttaa kansanvaltaista valvontaa ja kunnan vastuun hoitamista.

Paras-hankkeen tähänastisena ongelmana on ollut, että huomio on mennyt kuntatasolla liiaksi rakenteisiin ja kiistelyyn erilaisista yhteistyömalleista. Asiakas ja palveluiden sisällöllinen kehittäminen ovat jääneet tähänastisesta Paras-kehittämisestä vielä sivuun. Terveydenhuoltolakiesityksessä on sama riski kuin Paras-hankkeessa. Päätöksenteko rakenteista korostuu asiakkaan ja palvelun sisällön kustannuksella.

Lakiehdotus ei tuo ratkaisua ohjausjärjestelmän puutteisiin: tarvitaan kansallista arviointia

Ehdotuksessa jatketaan terveydenhuollon kehittämistä aiemmin 1990-luvulla jo valitulla niukan normiohjauksen ja päätösvallan delegoinnin linjalla. Tähän liittyviä ongelmia on käsitelty eduskunnan tarkastusvaliokunnan mietinnössä (TrVM 5/2008 vp). Terveydenhuoltolakiehdotus ei vastaa mietinnössä esitettyihin nykyjärjestelmän puutteisiin yhdenvertaisuuden kannalta.

Päätösvallan delegointi sekä tavoitteilla johtaminen/ohjaaminen edellyttäisivät tuekseen vahvaa kansallista arviointijärjestelmää. Tarvitaan järjestelmällistä ja säännönmukaista arviointia terveydenhuollon ja sairaanhoidon palveluiden laadusta, vaikutuksesta väestön terveyteen ja hyvinvointiin, tuloksellisuudesta, järjestelmätason toimivuudesta ja ylipäätään lain tavoitteiden toteutumisesta maan eri alueilla. Arviointitietoa tarvitaan kansallisen tason päättäjille ja hallinnolle mutta myös tukemaan yksittäisiä kuntia ja erilaisia laissa säädettyä järjestämisalueita toiminnan kehittämisessä.

Nyt lakiehdotuksesta puuttuvat arviointia koskevat säädökset. Vain ohjauksesta ja valvonnasta on säädetty. Laissa tulee säätää valitun järjestelmän ja lain vaikutusten järjestelmällisestä kansallisesta arvioinnista, joka voisi kuulua esimerkiksi perustettavan terveyden ja hyvinvoinnin kehittämislaitoksen vastuulle (Stakes+KTL). Arviointi tulee saattaa määräajoin, esimerkiksi kerran vaalikaudessa, myös eduskunnan käsiteltäväksi. Lisäksi määräajoin tarvitaan myös ulkopuolista, hallinnosta riippumatonta arviointia.

Pelkästään kunta- tai piiritasolla tapahtuva arviointi ei riitä kansallisen kokonaiskuvan muodostamiseen. Laissa on korostettu myönteisesti hoidon laadun merkitystä. Kunnille ja piireille tulee esimerkiksi määritellä kansallisesti indikaattorit, jotka toimisivat hoidon laadun mittareina. 

Arviointia tulee tehdä myös elinkaariajattelun mukaisesti erilaisten asiakasryhmien eli esimerkiksi lasten, työikäisten ja ikäihmisten näkökulmasta, jotta asiakaslähtöisyys vahvistuisi myös tätä kautta.

Myös työryhmän kehittämishankkeissa on tuotu esille tarve lisätä väestön terveyttä ja hyvinvointia kuvaavan seurantatiedon käyttämisestä terveydenhuollon kehittämisessä. Nykyisin tietopohja painottuu liiaksi palveluiden suoritetietoon. Lasten terveyttä ja hyvinvointia kuvaava tietopohja on kuitenkin erityisen puutteellinen, mitä KTL:N LATE-hanke onkin koettanut parantaa. Tietopohjaa tulee lasten osalta vahvistaa LATE-hankkeen tulosten pohjalta uudessa terveyden ja hyvinvoinnin kehittämislaitoksessa niin, että myös kunnat ja alueelliset toimivat pystyvät sitä hyödyntämään.

Lakiehdotuksen tulee lisätä asetuksenantovaltuus neuvola, kouluterveydenhuolto ja opiskelijahuollon tarkemmasta ohjauksesta

Lasten yhdenvertaisen kohtelun kannalta lakiehdotuksen suurin puute on se, että lakiin ei sisälly valtuutta säätää asetuksella neuvolan, kouluterveydenhuollon ja opiskeluhuollon tarkemmasta järjestämisestä kuten nykyisessä kansanterveyslaissa. Asetuksen antovaltuus tulee säilyttää, jotta voidaan varmistaa painopisteen siirtymistä ehkäiseviin palveluihin. Lapset ovat nyt myös hyvin epätasa-arvoisessa asemassa eri kunnissa eli yhdenvertaisuus ei toteudu. Nykyisen suosituksiin perustuvan mallin riittämättömyydestä on laajasti näyttöä, jota myös työryhmä on mietinnössään käsitellyt. Kansanterveyslakiin perustuva ehdotus uudeksi asetukseksi on sekin jo valmistunut.

Sosiaali- ja terveystoimen läheisempää yhteistyötä on konkretisoitava lastensuojelussa ja mielenterveyspalveluiden järjestämisessä lapsille

Lasten hyvinvoinnin kannalta sosiaali- ja terveystoimen läheisempi yhteistyö on tarpeellista. Uuden terveydenhuoltolain läheisempi suhde sosiaalihuoltoon jää tavoitteiden tasolle. Konkreettisia ehdotuksia terveydenhuollon ja sosiaalihuollon yhteistyön parantamiseksi ei ehdotuksessa esitetä.

Neuvottelukunta ehdottaakin harkittavaksi, onko tarpeen painottaa lasten, nuorten ja lapsiperheiden palvelujen kokonaisuutta, hallinnonrajat ylittävää yhteistyötä ja verkostoitumista sekä  jatkuvuutta vähintään hallituksen esityksessä nykyistä voimakkaammin.

Sosiaalihuollon kanssa tehtävään yhteistyöhön liittyy lasten kannalta ensinnäkin terveydenhuollon sekä lastensuojelupalveluiden kokonaisuus. Lastensuojelulaissa useat kohdat koskevat terveydenhuollon kanssa tehtävää yhteistyötä. Terveydenhuollon laissa määritellyt lähipalvelut ovat myös lastensuojelulaissa tarkoitettua ehkäisevää lastensuojelua. Terveydenhuoltolaissa tulee säätää tarkemmin lastensuojelulain velvoitteita koskevan terveyden ja sosiaalihuollon yhteistyön suunnittelusta.

Sosiaalihuollon kanssa tehtävään yhteistyöhön kytkeytyvät läheisesti myös lasten ja nuorten mielenterveyspalvelut sekä vanhempien päihteiden käytöstä kärsivien lasten palvelut. Lasten ja nuorten mielenterveyspalveluiden järjestämisen puutteisiin lakiehdotus ei tuo korjausta. Näitä ovat hoitotakuun toteutumattomuus, peruspalveluiden heikkous, psykososiaalisten palveluiden kokonaisuuden johtamisen ja yhteistyön heikkous.

Lisäksi tiedossa on, että vaikeista mielenterveysongelmista kärsiviä lapsia on voitu psykiatrian palveluiden puutteen takia siirtää lastensuojelulaitoksiin vaikka he tarvitsisivat ensisijaisesti psykiatrista hoitoa. Lastensuojelulaissa säädetyn päihteitä käyttävien äitien hoidon järjestämisen velvoitteen tulisi näkyä myös terveydenhuoltolaissa.

2.  Lapsiasiavaltuutetun vastaukset esitettyihin kysymyksiin 

Kysymys 2. Arvio ehdotetuista terveydenhuollon järjestämismalleista ja niiden soveltuvuudesta koko sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiseen.

Lasten ja perheiden hyvinvoinnin kannalta on tärkeintä perusterveydenhuollon, äitiys- ja lastenneuvoloiden ja kouluterveydenhuollon sekä perustason mielenterveyspalveluiden saavutettavuus, riittävyys ja oikea-aikainen hoitoonpääsy erikoissairaanhoitoon.

Lisäksi sosiaali- ja terveydenhuollon tiivis yhteistyö edistää lapsen edun toteutumista etenkin lastensuojelussa ja sen sijaishuollossa, esimerkkinä voidaan mainita kotipalvelun ja neuvolan yhteistyö.

Erikoissairaanhoidossa lasten ja perheiden kannalta keskeisimpiä ovat mielenterveyspalvelut (lapsille ja heidän vanhemmilleen), joiden tulisi kuulua terveyspiirin järjestämisvastuuseen.  Tämä parantaisi hoidon saatavuutta niin, että hoidon saatavuudessa ei olisi organisaatioiden välisten rajojen ja lähetekäytäntöjen tuomia hidasteita. Hyvällä perus- ja erikoissairaanhoidon yhteistyöllä voitaisiin pitkiä jonoja ja perheiden riskitilanteiden pitkittymistä estää. Myös perusterveydenhuollon mahdollisuus konsultoida erikoissairaanhoitoa merkittävästi kohentuisi. Myös palveluiden vieminen kotiin yhdessä sosiaalihuollon kanssa mahdollistuisi paremmin.

Mielenterveyspalveluiden tulisi toimia tiiviisti yhteistyössä myös sosiaalihuollon päihdepalveluiden kanssa. Näin kyettäisiin vähentämään vanhempien alkoholinkäytöstä lapsille aiheutuvia haittoja.

Lasten ja perheiden palveluiden kokonaisvaltaisen suunnittelun ja järjestämisen kannalta olisi parempi, että sama organisaatio tuottaisi sekä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut. Terveyspiirimalli on hyvin soveltuva terveydenhuollon ohella myös sosiaalihuollon palveluiden yhteiseen järjestämiseen. Näin ollen pidän lapsen edun näkökulmasta parempana, että mahdollisimman suuressa osassa maata sovellettaisiin ns. terveyspiirimallia. Tämä olisi selkeämpää myös asiakkaan ja kuntapäättäjän kannalta.

Kysymys 4. Arvio sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuiden lainsäädännöllisestä porrastamisesta.

Terveydenhuollon laista puuttuu maininta lastensuojelulain velvoitteesta, jonka mukaan terveydenhuollon viranomaisten tulee järjestää välttämättömät palvelut raskaana olevien naisten erityiseksi suojelemiseksi. Tehtävän hoitaminen kuluu ensisijaisesti äitiys- ja lastenneuvolan sekä toisaalta erikoissairaanhoidon äitiyspoliklinikoiden vastuulle. Velvoite tulee lisätä lakiin.

Riittämättömät mielenterveyspalveluiden sekä lasten ja nuorisopsykiatrisen hoidon puutteet ovat yleisesti tiedossa ja myös lakiehdotuksen perusteluissa mainittu. Lastensuojelun ja terveydenhuollon palveluiden välisiä vastuita tulee selkiyttää lastensuojeluasiakkaiden tarvitseman hoidon osalta. 

Perustelen asiaa seuraavasti: Lastensuojelulain mukaan lastensuojelun asiakkaana olevien lasten tulee saada tarvitsemansa terveydenhuollon palvelut viivytyksettä.  Hoitotakuusta (v. 2001) huolimatta kunnilla ei ole ollut tarvittavia hoitoyksiköitä käytettävissään tai ne eivät ole varanneet riittävästi määrärahoja tähän tarkoitukseen. Tämä on johtanut siihen, että sairaita lapsia on jouduttu hoitamaan pelkästään lastensuojelun avohuollon tukitoimin tai huostaan otettuna sijaishuollon yksiköissä. Tällaisia tilanteita on tuotu lapsiasiavaltuutetun tietoon  kansalaisyhteydenotoissa. Lastensuojelulaitoksissa ei ole kuitenkaan riittävää asiantuntemusta tai henkilöstömäärää psyykkisesti sairaiden lasten hoitamiseen. Lisäksi on riskinä että psyykkisesti sairaat lapset, joutuvat vaikean oirehdintansa takia kohtuuttoman paljon lastensuojelulain mukaisten rajoitustoimien kohteeksi (esimerkiksi eristäminen).

Lapsen huostaanotto ja sijaishuoltoon sijoittaminen lapsen sairauden perusteella ja siksi, että terveydenhuolto ei kykene järjestämään tarpeenmukaista hoitoa ei ole lastensuojelulain mukaista. Se  on vastoin lapsen oikeuksien sopimusta sekä perustuslain takaamia oikeuksia.

Huostaan otettujen lasten määrä on kasvanut tasaisesti viimeisten 20 vuoden ajan. Yksi tähän vaikuttava tekijä on mitä ilmeisimmin vanhempien mielenterveysongelmat, joihin he eivät ole saaneet apua. Esille on tullut tilanteita, joissa vanhemmat eivät ole niin sairaita että saisivat erikoissairaanhoidon palveluita, mutta kuitenkin esimerkiksi hoitamaton masennus heikentää heidän kykyään toimia vanhempina merkittävästi. Nämä vanhemmat eivät saa nykyisellään riittävästi mielenterveyspalveluita.

Mielenterveyspalvelut tulisi edellä mainituista syistä turvata lapsille ja heidän vanhemmilleen lähipalveluna, osana monipuolista ja riittävää psykiatrista osaamista omaavaa perusterveydenhuoltoa. Säännöksen tulisi olla tältä osin velvoittavampi.

Uuteen lastensuojelulakiin ei sisälly vakavan mielenterveyden häiriön kiireellisen hoidon järjestämistä koskevaa säännöstä, koska se lainvalmistelussa katsottiin kuuluvaan terveydenhuollon lainsäädäntöön. Terveydenhuoltolain nojalla annettavassa asetuksessa tulee säätää, että mielenterveyspalvelut tulee järjestää kiireellisesti lastensuojelun asiakkaana olevalla lapselle. Samoin ne tulee järjestää tarpeen vaatiessa kiireellisesti vanhemmalle mikäli lastensuojelutarpeen taustalla on vanhemman mielenterveyden häiriö.

Säädöksissä tulee siis olla täsmällisesti säädetty, että vastuu psyykkisesti sairaan lapsen hoidosta on ensisijaisesti terveydenhuollolla. Lastenpsykiatrian ja sosiaalitoimen yhteistyötä tulee lisätä varhaisessa vaiheessa kun hoidetaan vaikeasti oirehtivaa lasta ja hänen perhettään  niin, että voidaan varmistaa lapsen edun toteutuminen ja vältetään tarpeettomia huostaanottoja.

Kysymys 6. Arvio hyvinvoinnin ja terveyden edistämistä koskevien rakenteiden sääntelytarpeesta.

Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen lakiehdotuksessa kytketty kunnan (yksin tai yhteistyössä) suunnitteluvelvoitteeseen sekä velvoitteeseen seurata väestön terveydentilaa.  Kunnan tulee laatia kerran valtuustokaudessa talousarvioon sekä kunnan strategiaan sidottu hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen suunnitelma.  Lisäksi korostetaan moniammatillista yhteistyötä.

Kiinnitän huomiota siihen, että lastensuojelulain 12 §:ssä on hyvin samansuuntainen velvoite kunnalle laatia talousarvioon sidottu lasten hyvinvoinnin/lastensuojelusuunnitelma, joka ei kata pelkästään yksilö ja perhekohtaista lastensuojelua vaan myös laajasti ehkäisevää lastensuojelua. Tähän sisältyy myös terveydenhuolto. Lakiin sisältyy myös velvoite perustaa moniammatillisia yhteistyöryhmiä.

On syytä jatkossa pitää huolta siitä että kuntatasolle esitettävien erilaisten suunnitelmien ja ohjelmien määrä pysyy kohtuudessa, niiden toteutuminen varmistetaan ja että suunnitelmat tukevat toisiaan.  Valtiovallan tulee antaa kunnille riittävästi tukea arviointi- ja seurantajärjestelmien laatimiseen. Esimerkiksi lasten terveydestä ja hyvinvoinnista (etenkin alle 12-vuotiaiden) ei ole vielä kansallista seurantatietoa jota kunnat voisivat hyödyntää.

Kiinnitän huomiota myös siihen, että lasten, nuorten ja perheiden politiikkaohjelmassa (HSA-asiakirja) on parhaillaan vireillä lapsipolitiikan kansallisten ydinindikaattoreiden laadinta lapsen oikeuksien sopimuksen pohjalta. Tätä työtä on tehty yhteistyössä kuntaliiton ns. Lapsi Arvi-projektin kanssa, jossa myös on kehitteillä hyvin laaja indikaattorikokonaisuus. 

Kysymys 9. Arvio sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelua ja kehittämistä järjestävän lainsäädännön yhdistämisen tarpeellisuudesta.

Sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelua ja kehittämistä järjestävät lait tulee yhdistää niin että se tukee sosiaali- ja terveydenhuollon tiivistä ja sujuvaa yhteistyötä. Tämä on asiakasnäkökulman vahvistamiseksi välttämätöntä. Tämä toisi myös yhtenäisyyttä tämänkin lakiehdotuksen mukanaan tuomien erilaisten paikallisten ja alueellisten hallinnollisten yhteistyörakenteiden keskelle. 

Samalla tulisi korostaa elinkaarimallin mukaista suunnittelua niin että lasten ja perheiden, työikäisten ja ikäihmisten palveluita suunnitellaan ja kehitetään laajoina, hallintosektorit ylittävinä kokonaisuuksina  niin kansallisesti , alueellisesti kuin paikallisestikin.

Lainsäädännössä tulee huomioida kansallisen ohjauksen ja arvioinnin vahvistamisen tarve, jotta yhdenvertainen palveluiden saatavuus ja laatu voitaisiin varmistaa. Kokonaisuuteen tulee kytkeä myös riittävä raportointi  valtioneuvostolle sekä eduskunnalle yhteiskunnallisen vaikuttavuuden kannalta. Arviointia on käsitelty tarkemmin lausunnon alkupuolella.

Kysymys 10. Arvio mahdollisista muista sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädännön yhdistämistarpeista.

Pidemmällä aikavälillä tulee arvioida tarve lähteä kokoamaan yhteen  lainsäädäntöä elinkaarimallin näkökulmasta niin että se tukisi asiakaslähtöisyyttä. Tämä tarkoittaisi lasten osalta esimerkiksi erilaisen lasten ja perheiden palveluita koskevan ohjauksen yhdistämistä yhden "kattolain" kokonaisuuteen.

3. Muita yksityiskohtaisia ehdotuksia

Luku 1, yleiset säännökset

Lakiehdotuksen 2 §:n 4 kohdan mukaan tarkoituksena on edistää palvelujen yhdenvertaista saavutettavuutta laatua ja potilasturvallisuutta. Viittauksia laatuun on myös 19 ja 54 §:ssä. Laadullisena ulottuvuutena palveluiden saatavuuden ja taloudellisuuden lisäksi tulee huomioida hoidon tuloksellisuus. Laadun seurantaan tulisi paneutua kunnan, kuntayhtymän tai yhteistoiminta-alueen lisäksi keskitetysti siten, että laadun seurannasta tulisi myös valtakunnallisesti vertailukelpoista tietoa, jolloin se voi olla perustana päätöksenteolle sekä tehtäville valinnoille palvelujen laadun perusteella. Kansallisesti tulisi määritellä myös indikaattorit, jotka toimisivat laadun mittareina.

Luku 3, lähipalvelut ja luku 4, alueelliset palvelut

Neuvolapalveluita koskevassa 29 §:ssä tulee mainita lastensuojelulain 10 §:n mukainen velvoite, järjestää tarvittaessa välttämättömät palvelut päihteitä käyttävien raskaana olevien naisten ja syntyvien lasten erityiseksi suojelemiseksi.
29, 30 ja 31 §:iin tulee lisätä nykyisen kansanterveyslain sisältämä asetuksenantovaltuus, eli kuten 14 §:n 1 momentin 1, 5 ja 6 säädetään.
Lasten mielenterveyspalvelujen saatavuudessa on suuria puutteita.  34 §:n velvoittavuutta tulisi vahvistaa. Lasten ja nuorten osalta mielenterveyspalvelut kuuluvat luontevasti lähipalveluihin, ja mm. nykyisen mielenterveysasetuksen ( 6 c §, 6 d §) mukaan lasten ja nuorten mielenterveyshäiriöiden avohoidossa tulee olla käytettävissä tarpeelliset tukitoimet kotona selviytymisen mahdollistamiseksi. Sekä lääninhallitusten peruspalvelujen arvioinnissa (Läänien keskeiset arviot peruspalvelujen tilasta 2007) että eduskunnan oikeusasiamiehen taholta (Lausunto YK:n lapsen oikeuksien sopimuksen täytäntöönpanosta 59/2008, sekä erilliskertomus "Lapsi, perheväkivalta ja viranomaisten vastuu 1/2006) on kiinnitetty huomiota siihen, että lasten ja nuorten psykiatrista tutkimusta ja hoitoa ei ole kyetty kattavasti järjestämään hoitotakuun edellyttämissä rajoissa. Lisäksi läänien arviossa on todettu, että erityinen huoli on keskeisistä ammattiosaajista palvelujen toimivuuden kannalta. 

Luku 6, hoitoonpääsy

55 §:n 3 momentin mukaisesti tulee antaa asetus, jossa lastensuojeluasiakkaana olevan lapsen vakavan mielenterveyden häiriö on perusteena kiireellisen hoidon järjestämiseen.

Luku 8 Ohjaus, valvonta ja arviointi

Lukuun tulee lisätä kokonaan uudet pykälät jotka koskevat palveluiden kansallista, alueellista ja paikallista arviointia.

70 §:ssä säädetään terveydenhuollon neuvottelukunnasta, johon yhdistyisi nykyinen lasten ja nuorten terveyden ja hyvinvoinnin neuvottelukunta. Kiinnitän huomiota siihen, että STM:n yhteydessä toimii myös lapsiasiavaltuutettua koskevaan lakiin perustuva lapsiasianeuvottelukunta, jonka on mahdollista tukea erityisesti lasten ja nuorten palveluiden kehittämistä ja seurantaa monialaisesti.  Neuvottelukunnalla on tätä nykyä mm.  lastensuojelupalveluiden jaosto.

Luku 9, erinäisiä säännöksiä

Lastensuojelulain mukaiset velvoitteet on lakiehdotuksessa puutteellisesti säädetty.

Lain 78 §:ään tulee lisätä että lastensuojelulain 10, 15, 27, 28, 30, 36, 51. 66, 70, 71, 72, 73 §:n mukaisten velvoitteiden käytännön järjestämisestä tulee erikseen sopia kansanterveystyön yhteistyösopimuksessa ja erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksessa.

Toinen mahdollisuus on säätää niin, että yhteistoiminta-alueen, terveyspiirin  tai sairaanhoitopiirin on nimettävä alueellaan lastensuojelun vastuulääkäri, jonka tehtävänä on yhteistyössä sosiaalihuollon kanssa suunnitella ja järjestää lastensuojelulain mukaiset palvelut toiminta-alueella. (liitteenä 2 lastensuojelulain em.  pykälät, joissa on terveydenhuollon velvoitteita).

Jyväskylässä 30. päivänä lokakuuta 2008     


Lapsiasiavaltuutettu         Maria Kaisa Aula

Lakimies            Johanna Aalto